Установка плеврального дренажа
Травма грудной клетки и реанимационное отделение - - Posted апреля, 13 at
Дренирование плевральной полости показано при рецидивирующем или злокачественном плеврите, гемотораксе и напряженном пневмотораксе. Существуют различные точки доступа. Дренаж можно ввести по верхнему краю ребра в четвертом межреберном промежутке по среднеключичной линии или в пятом—шестом по передней подмышечной линии (при пневмотораксе), а также по задней подмышечной линии на межреберье ниже (при плеврите или гемотораксе). При выпоте в плевральную полость трубку ставят так низко, как только возможно, чтобы дренирование было максимальным. Однако при пневмотораксе предпочитают более высокое место введения дренажа и рекомендуют туннели-зацию его в мягких тканях грудной стенки, чтобы создать лучшую фиксацию для активной аспирации.
Методика установки дренажа описана на примере дренирования злокачественного плеврального выпота (41). Поскольку эта процедура не является экстренной, место введения можно пометить металлической скрепкой и с помощью рентгеноскопии (рис. 204.2) определить локализацию прозрачной ткани легкого (33, 34) и диафрагмы по отношению к метке.
Теперь вам потребуется стерильный поднос, на котором должны находиться раствор антисептика и смоченные в нем марлевые шарики, стерильная пеленка с отверстием, скальпель для надреза кожи (*), несколько зажимов, дренажная трубка со стилетом (\i), клапан , салфетки и шовный материал (*). После того, как область введения дренажной трубки обложена стерильной пеленкой, кожа снова обрабатывается антисептиком. Закупорку дренажа сгустками фибрина или крови можно предотвратить, вырезав скальпелем два-три дополнительных боковых отверстия на дисталь-ном конце трубки.
Кожа надрезается скальпелем и вводится дренаж. Если планируется активное дренирование пневмоторакса, а не выпота, в разрез предварительно следует ввести зажим и несколько раз раздвинуть его бранши в тканях, чтобы расширить дренажный канал. Вы можете избежать проваливания зажима в плевральную полость, если будете использовать указательный палец свободной руки для контроля направления его движения в тканях.
Если вы хотите провести туннелизацию дренажа (здесь не показано), введите концы закрытого (!) зажима и продвигайте их к верхнему краю вышележащего ребра, прободая париетальную плевру вышележащего межреберного промежутка зажимом. В тот момент, когда вы это сделаете и раскроете бранши зажима, вы ощутите выход из плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, выпота при плеврите и крови при гемотораксе. Не следует этого бояться.
При массивном выпоте вы должны удалять не более 1000 мл жидкости за один раз. Это позволит избежать значительной потери организмом пациента белка и травмы легкого при его расправлении, что может вызвать отек легких. В целом, нельзя удалять более 1500 мл выпота за сутки.
Поскольку дренажная трубка проводится с определенным усилием (показано для правши). левая рука (\) работает в качестве «стопора», предотвращая чересчур быстрое погружение трубки в плевральную полость после прохождения париетальной плевры. После того, как под рентгеноскопическим контролем дренажная трубка ложится на дно плевральной полости, стилет удаляют и на трубку накладывают зажим. Затем к наружному концу дренажной трубки подсоединяют переходник. а к нему — клапан . Проверьте, чтобы к дренажной трубке в плевральной полости был подсоединен правильный конец клапана с соответствующей отметкой!
Помните, что при дренировании выпота можно удалять не больше безопасного суточного объема. В конце манипуляции дренажная трубка подшивается к коже с тугим обматыванием и затягиванием лигатур вокруг трубки. Для защиты места дренирования и удержания трубки накладывается стерильная повязка.