Сложность предупреждения ишемического инсульта
Патология головного мозга при сочетании атеросклероза и артериальной гипертонии - - Posted апреля, 13 at
Сложность предупреждения ишемического инсульта в зависимости от его генеза многократно возрастает в связи с тем, что часто у больных одновременно присутствует несколько упомянутых факторов, из которых каждый сам по себе мог бы привести к развитию инсульта. Так, наиболее часто сочетаются патология экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, ИБС и ее осложнения, АГ, диабет и др., что затрудняет определение ведущего механизма развития инфаркта мозга даже при применении всех современных методов визуализации мозга, церебральных сосудов и сердца. По материалам крупных зарубежных банков данных инсульта, причины около 40 % случаев ишемического инсульта остаются неясными.
Таким образом, эффективная стратегия предупреждения ишемического инсульта может основываться только на точном знании ведущего патогенетического механизма, на коррекцию которого и должно быть направлено превентивное воздействие, в том числе хирургическое.
В настоящее время среди методов хирургической профилактики инсульта, наиболее эффективных и вместе с тем дискуссионных, на первом месте стоит операция каротидной эндартерэктомии, направленная на восстановление проходимости сосуда обычно путем устранения атеросклеретического стеноза сонной артерии — одной из ведущих причин ишемического инсульта. Эволюция взглядов ведущих специалистов мира на роль и место каротидной эндартерэктомии в предупреждении инсульта является яркой страницей в истории медицины. Эра хирургической профилактики инсульта началась с момента проведения в США в 1954 г. первой операции каротидной эндартерэктомии. В настоящее время она вступила в новую фазу, которая тесно связана с достижениями в области диагностики (в первую очередь иг инвазивной) окклюзирующих поражений сонных артерии, и также с совершенствованием самой технологии рскоттрук, тивных операций на этих сосудах. Сейчас в мире прополи i ся десятки и сотни тысяч операций каротидной эндартсрж томии в год. Географическая распространенность этих операций весьма различна. Такое различие определяется отнюдь не экономическими, технологическими или другими факторами, которые заслуживают более глубокого анализа. Так, в США производится 443 операции каротидной эндартерэкто-мии на 1 млн населения, тогда как в Великобритании — всего лишь 20, а в странах Восточной Европы планируется 76 операций. В то же время в США число таких операций увеличилось с 15 000 в 1971 г. до 107 000 в 1985 г., достигнув максимума. Однако уже в 1986 и 1987 гг. число операций значительно снизилось — соответственно до 82 000 и 81 000, хотя ранее предполагалось, что в эти годы будет проводиться до 150 000 каротидных эндартерэктомий. Более того, имеются данные, что число этих операций продолжает снижаться примерно на 3 % в год.
Главными причинами явного падения энтузиазма в отношении каротидной эндартерэктомий, как теперь выясняется, послужили отсутствие строгих показаний и противопоказаний к ее проведению, а также высокий суммарный уровень заболеваемости и смертности, непосредственно связанный с операцией и предшествующей ей церебральной ангиографией. В этих условиях риск самой операции далеко не всегда был ниже риска развития инсульта при естественном течении патологии сосудов, питающих мозг и сердце. К середине 80-х годов это привело к своеобразному "кризису доверия" к каротидной эндартерэктомий и позволило утверждать, что существует определенное "злоупотребление" такими операциями, заключающееся в том, что они часто рекомендуются не только тем больным, которым они безусловно показаны. Так, ретроспективный экспертный анализ результатов каротидной эндартерэктомий у 1320 больных в 3 регионах США показал, что с современных позиций у 32 % больных эта операция вообще не была показана, у 32 % показания были сомнительными, а в остальных случаях наблюдался высокий процент (9,8) осложнений. Особая тревога была вызвана тем, что, будучи технически относительно простой, в ряде случаев каротид-ная эндартерэктомия, если она проводилась без строгих показаний и не в соответствующих условиях, могла не только не предотвратить инсульт, но и сама привести к развитию инвалидизирующего или фатального инсульта. Не случайно один из ведущих ангиохирургов США назвал каротидную энд-артерэктомию только "кажущейся простой, но очень опасной операцией".
Анализ появившихся за последние 5 лет опубликованных десятков обзоров, статей и материалов, посвященных каротиднои эндартерэктомии, свидетельствует о том, что чаша весов постоянно колебалась между "обвинительным" и "оправдательным" приговором. Однако все авторы были единодушны в том, что окончательное решение вопроса о превентивном потенциале каротиднои эндартерэктомии может быть достигнуто только на основе методологии крупных широкомасштабных многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований ее реальной эффективной с обработкой данных в независимом центре.
Такие исследования частично уже завершены, но в настоящее время за рубежом еще проводится ряд хорошо спланированных крупномасштабных проспективных контролируемых испытаний эффективности каротиднои эндартерэктомии для предупреждения инсульта у больных как с "симптомными", так и "асимптомными" атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии. К "симптомным" относятся такие стенозы внутренней сонной артерии, которые сопровождаются развитием транзиторных ишемических атак или обратимого ишемического неврологического дефицита (малого инсульта) в бассейне этой артерии на стороне поражения. При "асимптомных" стенозах, выявляемых инструментально, такие ишемические эпизоды не наблюдаются.
Похожие темы
Рубрика Патология головного мозга при сочетании атеросклероза и артериальной гипертонии |