Супратенториальные кровоизлияния типа гематом
Патология головного мозга при артериальной гипертонии - - Posted апреля, 13 at
Что касается супратенториальных кровоизлияний типа гематом, то открытое удаление их показано при поверхностных гематомах объемом 41—80 мл и более и в ряде случаев при глубоких гематомах, границы которых расположены на глубине до 1 см от поверхности коры или выходящих на поверхность мозга. Стереотаксическое удаление показано при глубоких гематомах объемом 21—80 мл. Хирургическое вмешательство при супратенториальных гематомах значительно, в 2 У2 раза, снижает частоту летального исхода [Переседов В.В., 1996].
При локализации кровоизлияний в мозжечке хирургическое вмешательство является обязательным, так как они не только увеличивают объем мозжечка в ограниченном пространстве задней черепной ямки, но и быстро приводят к острой обструктивной гидроцефалии. Такие операции, получившие название жизнесберегающих или спасающих жизнь операций (life-saving в англоязычной литературе), должны проводиться тотчас после постановки диагноза.
Массивные интрацеребральные кровоизлияния при АГ необходимо дифференцировать с кровоизлияниями, развившимися при других заболеваниях: церебральной амилоидной ан-гиопатии, опухолях мозга и метастазах в него, сосудистых мальформациях, васкулитах, болезнях крови, СПИД.
При амилоидной ангиопатии конгофильный материал, накапливающийся в стенках мелких и средних кортикальных артерий, реже в артериях базальных ганглиев, делает эти сосуды ломкими даже при малейшей травме (например, при сте-реотаксической биопсии мозга или наложении вентрикуляр-ного дренажа), что может привести к кровоизлиянию. Кроме того, кровоизлияние может развиться и из милиарных аневризм, свойственных указанному заболеванию. Чаще кровоизлияния локализуются в субкортикальном белом веществе затылочных долей, реже — теменных. Частота кровоизлияний, связанных с амилоидной ангиопатией, с возрастом увеличивается. У некоторых больных еще до развития инсульта выявляются признаки амилоидной ангиопатии (деменция). При семейных формах амилоидной ангиопатии кровоизлияния развиваются на 3—4-м десятилетии жизни.
Среди опухолей мозга, при которых наиболее часто развивается кровоизлияние как в опухоль, так и ткань мозга вблизи опухоли, следует отметить глиобластому, олигодендроглиому, внутримозговую саркому, хориокарциному; среди метастазов с кровоизлияниями — рак легких, гипернефроидный рак почки, меланому, хорионэпителиому. Обнаружение первичной опухоли мозга или метастаза в области кровоизлияния бывает затруднено из-за разрушения их кровью. Правильный диагноз можно поставить на основе следующих признаков: очаговая неврологическая симптоматика, предшествующая кровоизлиянию; диагностированная опухоль с возможностью ее ме-тастазирования в мозг; при КТ нехарактерная для АГ локализация кровоизлияния; выраженный и быстро прогрессирующий отек; резко выраженное контрастное усиление.
Интрацеребральные массивные кровоизлияния при сосудистых мальформациях чаще локализуются в глубоких отделах мозга, нередко в белом веществе, обусловлены разрывом арте-риовенозных микромальформаций, не выявляющихся с помощью ангиографии не только при состоявшемся кровоизлиянии, но и до него. Для них характерна также атипичная локализация кровоизлияния.
Разрыв крупных, так называемых врожденных артериальных аневризм мозга, названных Ю.А.Медведевым и Д.Е.Мац-ко (1993) бифуркационно-гемодинамическими аневризмами, также может сопровождаться массивными кровоизлияниями в мозг, а не только в субарахноидальное пространство. Авторы полагают, что генетическая связь гипертонической болезни и аневризм мозга бесспорна. Это обстоятельство играет определенную роль в механизмах развития как самих аневризм, так и кровоизлияний из них.
При дифференциальной диагностике массивных интраце-ребральных гематом, развившихся при АГ, с так называемыми поздними (спустя недели и месяцы после травмы) посттравматическими интрацеребральными кровоизлияниями Боллин-гера следует иметь в виду, что в большинстве случаев последние связаны либо с АГ, либо с сосудистыми мальформация-ми или с опухолями мозга. Интрацеребральные кровоизлияния могут развиваться также при применении ряда лекарственных средств (так называемые фармакогенные кровоизлияния). К таким средствам относятся антикоагулянты, тромбо-литики, симпатомиметики; особенно опасно их длительное применение. Интрацеребральные кровоизлияния наблюдаются у наркоманов и токсикоманов. Следует, однако, отметить, что иногда эти кровоизлияния связаны с предшествующей патологией церебральных сосудов (аневризмы и другие маль-формации, васкулиты), а также вазоспазмом, обусловленным приемом медикаментов.
Похожие темы
Рубрика Патология головного мозга при артериальной гипертонии |